推荐建议36：如果休克未得到控制，血流动力学和组织灌注目标未达到，建议推迟肠内营养，但在血流动力学初步稳定后（血管活性药物稳定或减量），应立即开始低剂量肠内营养。
（二）应激性溃疡和上消化道出血
机体在严重应激状态下发生的急性消化道黏膜糜烂、溃疡、出血等病变，严重者可导致消化道出血，甚至穿孔。最新的多中心回顾性调查显示中国神经外科重症患者消化道出血的发生率为%。一项比较雷尼替丁和硫糖铝的RCT报告，肠内营养是防止胃肠道出血的独立保护因子［107］。一项荟萃分析建议使用肠内营养预防应激性溃疡和胃肠道出血［108］。
上消化道出血患者禁止进食/肠内营养的主要理由是担心再次出血，所以对于再出血的高危患者，会在出血后延迟肠内营养。ESICM指南建议在出血停止后24~48 h内开始肠内营养［109］。若血性胃内容物100 ml/d，应慎用鼻胃管喂养，可考虑行胃肠减压联合鼻空肠管喂养［109］，若仍然不能耐受，则考虑补充性肠外营养治疗。
推荐建议37：肠内营养是预防应激性溃疡和上消化道出血的保护因素，对应激性溃疡患者建议早期使用肠内营养。对上消化道出血患者，建议出血停止后24~48 h可进行肠内营养。
（三）亚低温治疗
亚低温条件下，人体代谢率低，胃肠动力弱，肠内营养能否耐受，是否并发呕吐、误吸等并发症是需要解决的问题。英国研究者Williams和Nolan［111］研究心跳骤停后进行低温治疗的患者发现，在低温期，肠内营养耐受率为处方剂量的72%；复温期，肠内营养耐受率为处方剂量的95%；正常体温期，肠内营养耐受率为100%。恶心、呕吐等并发症的好发时间在低温治疗开始后的24~48 h。因此，亚低温治疗期间给予相应常温时剂量的75%，或者采用幽门后喂养的方式，可以增加患者的耐受性，降低恶心、呕吐、误吸的风险。
推荐建议38：亚低温治疗时可进行低剂量（75%）肠内营养喂养，复温后逐渐增加剂量。亚低温治疗期间应更积极地采用改善胃肠道耐受性的方案。
（四）俯卧位通气
俯卧位通气患者的能量需求较普通机械通气患者高30%~50%，而由于体位的原因，患者的腹内压增加，胃蠕动能力下降，导致82%的患者在俯卧位肠内营养时存在耐受性问题，每日喂养量反而较仰卧位患者更低，使俯卧位患者发生营养不良风险高达70%［112］。有研究表明，在俯卧位接受机械通气的严重低氧血症危重患者中，肠内营养是可行的、安全的，并且与胃肠道并发症的风险增加无关［113］。因此不建议单纯因俯卧位通气而停止肠内营养治疗。
俯卧位时改善喂养耐受性的措施：
在俯卧位通气实施前建议提前1 h停止肠内营养，并回抽检查GRV，防止翻身及俯卧位通气过程中发生反流误吸。